目的:分析门诊西药房药品管理与发放中存在的错误情况并提出改进意见.方法:回顾性分析院内2019年2月至2020年1月内284张处方,从中分析门诊西药房药品管理与发放中存在的问题并提出解决管理措施,并实施在2020年3月后西药房发放的290张处方中,分析其管理效果.结果:门诊西药房中药品管理工作不当导致发生57起药品发放差错事件,主要为药品种类、药品剂型、药品剂量各20例、25例及12例,管理后药品发放差错事件共14例.结论:加强门诊西药房药品管理制度,降低药品差错,保障用药安全.