目的对科室出现的2例留置胃管误入气管病例进行原因分析,提高护士对留置胃管误入气管知识及技能的掌握,避免类似事件的发生。方法从多方面出发,分析留置胃管误入气管的原因,并总结预防方法。结果留置胃管误入气管的原因主要分为患者因素、高危因素、护士因素、管理因素等综合因素,护士通过系统学习及自我问题查找,提高了留置胃管的专业知识及技能,风险意识提高。结论重视护士专业知识及风险意识的培训,加强对护士护理操作流程及交接班流程的督导,减少不良事件的发生。